A vueltas con las encuestas sobre seroprevalencia: cuándo, cómo y por qué se iniciaron (María Isabel Porras, María José Báguena y Rosa Ballester)

Sanidad inicia un estudio en 36.000 familias para conocer la expansión global del coronavirus en España” (El País, 26 de abril 2020). En los últimos tiempos frases como ésta son las que abren y acaparan los informativos y las primeras planas de los medios de comunicación en este país. La percepción que gran parte de la población tiene a través de estas informaciones, que se añaden a las que durante semanas está recibiendo sobre la pandemia de la COVID-19, es que ¡por fin! vamos a conocer -de forma más precisa que la que hasta ahora tenemos- el porcentaje de población que se ha inmunizado y así tener una base sólida y una guía para el proceso de toma de decisiones a adoptar.

Pero la pregunta es ¿cuándo, cómo y por qué se pusieron en marcha este tipo de estudios? Y ¿para qué enfermedades o problemas de salud? Vamos a sintetizar las respuestas que nos da la denominada historia de las tecnologías en salud pública a caballo entre el laboratorio y la epidemiología. Para empezar, hay que decir que, de hecho, las encuestas serológicas, junto a los sistemas de Enfermedades de Declaración Obligatoria (EDO), han constituido, desde la segunda mitad del siglo XX, lo que se denomina Sistemas de Vigilancia Epidemiológica, una herramienta crucial en la estructura de los sistemas sanitarios contemporáneos.

El objetivo, desde sus inicios, de las encuestas de seroprevalencia, que constituyen uno de los tipos de encuestas seroepidemiológicas, y se realizan sobre una muestra de población, es determinar el nivel y distribución de la inmunidad inducida por infección natural de determinados agentes infecciosos o, en su caso, por vacunación frente a los mismos.

Como ejemplo histórico representativo, vamos a acercarnos, de forma monográfica, al uso que se hizo de las encuestas de seroprevalencia a mediados del siglo pasado, en una enfermedad emblemática: la poliomielitis. Sin embargo, hay que tener en cuenta que el punto de partida de las reacciones serológicas como instrumento diagnóstico por su capacidad para identificar directa o indirectamente a agentes infecciosos, es anterior, y se remonta a la última década del siglo XIX. La reacción de fijación del complemento descrita por Jules Bordet (Fresquet) y su reacción de fijación del complemento abrió un campo de posibilidades nuevas: el serodiagnóstico mediante la búsqueda, de determinados anticuerpos, en el suero de los enfermos mediante una reacción de aglutinación. La utilización de los estudios en serodiagnóstico fue importante para el diagnóstico de la fiebre tifoidea o la sífilis, siendo precisamente el campo de las trepanomatosis, pionero en el uso de esta técnica con fines de encuesta epidemiológica.  El empleo masivo de la encuesta serológica tuvo lugar con motivo de la II Guerra Mundial, en el contexto de la lucha contra las enfermedades venéreas.

Wellcome polio vaccine. Wellcome Collection (CC BY 4.0)

En el caso que mostramos como ejemplo, la historia comienza en los años treinta y cuarenta del siglo pasado cuando el desarrollo de la epidemiología y de la investigación experimental de laboratorio permitió innovaciones de interés para la salud pública ante el temor provocado por las crisis epidémicas de poliomielitis en el mundo occidental. La afectación prioritaria de niños menores de cinco años, sus temibles secuelas paralíticas y la falta de medidas profilácticas y terapéuticas eficaces dotaron de protagonismo a la evaluación de la situación inmunitaria frente a dicha enfermedad. La información obtenida sería clave para iniciar la vacunación antipoliomielítica en masa a mediados de los años cincuenta (primero, con la vacuna de Salk y, más tarde, también con la de Sabin). Los estudios de seroprevalencia, como señaló John R. Paul en su magnífica e imprescindible obra sobre la historia de la poliomielitis, revolucionaron los conocimientos y la práctica epidemiológica a mediados de los años cuarenta del siglo XX, de tal modo que a partir de entonces pudo hablarse con propiedad de una “ciencia de la epidemiología sérica” (Paul, 1971, 368). Uno de los capítulos de la monografía rotulado “Serological surveys and antibody patterns” (Paul, 1971, 357-368) está consagrado a estudiar, de forma exhaustiva, el recorrido de los estudios propios y ajenos, serológicos y de otro tipo, tanto los puramente experimentales como los aplicados, en diferentes contextos geográficos desde los años 30, en el tema de la llamada popularmente parálisis infantil. Para Paul, un elemento crucial de la transformación operada fue la puesta a punto del test de detección de anticuerpos neutralizantes en las muestras humanas de sangre, sirviéndose de ratones, en vez de monos, puesto a punto por Charles Armstrong en 1939, facilitando con ello la aplicación de una investigación básica de laboratorio en la práctica epidemiológica habitual. Uno de los resultados mas importantes fue la realización, en 1945 por la Escuela de Higiene y Salud Pública de la universidad John Hopkins, de un ensayo cuyo objetivo era determinar el estado inmunitario frente a los poliovirus de cada grupo de edad de la población más pobre y desfavorecida de la ciudad de Baltimore para, de ese modo, poder establecer las pautas de vacunación en masa en cuanto se contara con los recursos para ello.  

Este estudio abrió la puerta a los nuevos trabajos realizados entre 1948 y 1955, con la mirada puesta en las vacunaciones masivas efectuadas, que fueron decisivos a varios niveles. Primero, la constatación de la duración de la inmunidad adquirida por aquellas personas que habían sufrido la enfermedad, incluso en los casos de curso clínico inaparente o abortivo, justificaba la búsqueda urgente de una vacunación efectiva, objetivo alcanzado poco después. Segundo, era imprescindible establecer si se mantenía esta inmunidad a lo largo del tiempo sin perderse nunca o si tenía una fecha de caducidad y se hacía necesario fijar un calendario de revacunaciones. Tercero, permitía mejorar el conocimiento de la historia natural de la poliomielitis y establecer que esta enfermedad no era nueva, propia del siglo XX, sino que ya existía en el mundo anteriormente con carácter endémico. Las mejoras higiénicas introducidas en las ciudades de los países nórdicos y los Estados Unidos desencadenaron crisis epidémicas desde finales del siglo XIX, al haberse perdido la inmunidad natural por falta de contactos tempranos con el virus. Poco a poco, de norte a sur y paralelamente a las mejoras sanitarias efectuadas, se fue visibilizando el patrón epidémico de la poliomielitis (Ballester, Porras, 2009).

Las grandes potencialidades de las encuestas serológicas convencieron a Anthony M. Payne, a la sazón secretario de la Comisión de Expertos de la Poliomielitis y miembro de la División de Enfermedades transmisibles de la Organización Mundial de la Salud, que era clave su inclusión en el programa de lucha contra la poliomielitis de la Organización Mundial de la Salud, al igual que frente a otras enfermedades infecciosas, como las enfermedades venéreas, por su mayor precisión. En efecto, este recurso era más preciso que la utilización de informes relativos a los casos diagnosticados clínicamente. De ahí que Payne juzgara necesaria la realización de encuestas de seroprevalencia de poliomielitis por parte de cada país como requisito para una mejor articulación de la lucha contra dicha enfermedad, recabando el apoyo de la OMS para su generalización en los proyectos y programas contra todas las enfermedades infecciosas (Payne, 1955). No cabe duda que la positiva valoración del procedimiento estaba bien fundamentada, dada su capacidad para proporcionar información más certera sobre la extensión real de la poliomielitis en una comunidad, que la obtenida a partir de los datos epidemiológicos, especialmente cuando se trataba de países en vías de desarrollo en los que podía existir ciertas carencias de recursos humanos y técnicos.

El ejemplo de la polio reveló que las encuestas serológicas eran una herramienta imprescindible no solo para diseñar las estrategias iniciales de vacunación a implementar en cada país, sino también para efectuar periódicamente ajustes en los programas de vacunación para mantener un buen grado de ajuste a los particulares contextos locales y sus situaciones cambiantes. Con la detección precisa de posibles nichos susceptibles de inmunización se podía plantear nuevos programas o estrategias y alcanzar el control y/o eliminación de la circulación de los agentes infecciosos en la comunidad. Este tipo de acercamientos, por tanto, fue crucial no sólo para mejorar el conocimiento sobre los virus de la polio, sino también sobre los de cualquier otro tipo de enfermedades. La instauración sistemática de los test serológicos sería clave para efectuar un mejor diagnóstico individual y colectivo de cualquiera de las enfermedades infecciosas (Castejón Bolea, Rodríguez Ocaña, 2017; Rodríguez Ocaña, 2017; Limia et al., 2019), aunque se insistía en subrayar su valor para las de origen vírico (Porras, Báguena, 2020) y en la necesidad de estandarizar los test (Payne, 1958).

María Isabel Porras Gallo, es Catedrática de Historia de la Ciencia en la Facultad de Medicina de Ciudad Real (Universidad de Castilla-La Mancha) y directora del grupo de investigación Salud, Historia y Sociedad (SALHISOC)

María José Báguena Cervellera, es Profesora Titular de Historia de la Ciencia en la Universidad de Valencia y miembro del Instituto Interuniversitario López Piñero. Es especialista en la historia de las enfermedades infecciosas.

Rosa Ballester Añón es Catedrática emérita de Historia de la Ciencia en la Universidad Miguel Hernández de Elche y vicepresidenta de la Real Academia de Medicina de la Comunidad Valenciana.

Bibliografía

Ballester Añón, Rosa; Porras Gallo, Mª Isabel (2009), “El significado de las encuestas de seroprevalencia como tecnología de laboratorio aplicada a las campañas de inmunización. El caso de la poliomielitis en España”, Asclepio 61 (1), 55-80.

Castejón Bolea, Ramón; Rodríguez Ocaña, Esteban (2017), “El control de las enfermedades venéreas en España durante la década de 1950: los inicios del Proyecto España 8 de la OMS”. En: Zarzoso, Alfons; Arrizabalaga, Jon (eds.), Al servicio de la salud humana. La Historia de la Medicina ante los retos del siglo XXI, SEHM, pp. 101-108

Fresquet Febrer, Jose Luis. Jules Bordet (1870-1961)

Limia Sánchez, Aurora; Labrador Cañadas, María Vicenta; de Ory Manchón, Fernando; Sánchez-Cambronero Cejudo, Laura; Rodríguez Cobo, Iria; Cantero Gudino, Elena; Vázquez Moreno, Julio; Arce Arnáez, Araceli (2019), “Metodología del 2º Estudio de Seroprevalencia en España”, Revista Española de Salud Pública, 93 (22 de abril) e201904021.

Paul, John R. (1971), A History of Poliomyelitis, New Haven, London, Yale University Press.

Payne, Anthony M. (1955), “Poliomyelitis as a world problem”. En Poliomyelitis. Papers and discussions presented at the Third International Poliomyelitis Conference, Philadelphia, Lippincoat, pp. 391-400.

Payne, Anthony M. (1958), Standardization of neutralization tests for poliomyelitis antibodies. V Symposium AEP. Madrid, 2830 September 1958, Bruselas, EAP, pp. 88-95

Porras Gallo, Mª Isabel; Báguena Cervellera, Mª José (2020), “El papel desempeñado por los médicos, el gobierno y la OMS en la implementación de las encuestas serológicas sobre polio, sarampión y rubeola en España (1958-1978)”, Asclepio 72 (1), enero-junio 2020, p294.

Rodríguez-Ocaña, E. Ocaso de la medicina social en España: El caso de la leptospirosis. Asclepio, 2017; 69 (2): p199. http://dx.doi.org/10.3989/asclepio.2017.22

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