Cuatro notas sobre la pandemia (Josep L. Barona)

En 2003, la guerra del Golfo fue transmitida por primera vez en directo. Hoy, la de Covid-19 es la primera pandemia en directo, día a día, caso por caso, contagio a contagio, muerto a muerto. Tres meses de retransmisión documental y de confinamiento en estado de alarma han mostrado el drama humano y la dimensión mundial de la enfermedad, las contradicciones, el desastre económico y la falta de experiencia previa en una catástrofe sanitaria de estas dimensiones. Tres meses que han puesto en primera plana la salud pública, la importancia del sistema sanitario y la desmesura de una pandemia vírica inesperada. Hemos visto desfilar ante los medios a nuevos “expertos”, virólogos, epidemiólogos, periodistas, opinadores, historiadores que han comparado la pandemia con otras del pasado. A finales de mayo, el relato sobre la pandemia ha llegado a la saturación.

La invitación a participar en una videoconferencia-coloquio en el Instituto López Piñero con el salubrista Ildefonso Hernández y el historiador Enrique Perdiguero me convencieron de la imposibilidad de aportar, a estas alturas, alguna idea original. El resultado han sido cuatro apuntes, que espero inviten a la reflexión.

1. Ampliar la perspectiva sobre el origen de la enfermedad: del reduccionismo virológico a la crisis del ecosistema

Los historiadores estamos familiarizados con la lógica causal del galenismo, que, basada en la lógica aristotélica, distinguía entre causa eficiente, causa material, formal y final. Ante los brotes epidémicos los galenistas distinguían una causa cósmica que alteraba el equilibrio ambiental y corrompía los humores. Seguramente no es momento de aplicar modelos galénicos, pero hay que reconocer que hemos perdido perspectiva instalándonos en el reduccionismo de la causa eficiente o inmediata: el virus. Habría que preguntarse si el coronavirus es la causa de la enfermedad o es el efecto de un ecosistema enfermo. Cuando al deterioro medioambiental se añade la pobreza, falta de higiene, marginalidad y miseria, tenemos la tormenta perfecta para el estallido. No solo se trata de producir vacunas, sino de establecer programas de salud global contra el deterioro medioambiental, el cambio climático y la destrucción del planeta.

Toda enfermedad infecciosa significa la pérdida del equilibrio microbiano entre individuo y entorno. El microbioma forma parte nuestra identidad biológica individual y es parte esencial de las defensas. Por eso, toda epidemia es ruptura del equilibrio microbiano con el medio y representa una crisis ecológica a escala individual y colectiva. Cada período histórico ha tenido su verdugo epidémico, asociado a crisis eco-sistémicas: la peste negra de mitad siglo XIV en el contexto de migraciones, guerras de religión y cruzadas. También la viruela causó más de 8 millones de muertes en Mesoamérica tras la llegada de los españoles, y el cocoliztli, o venganza de Moctezuma (la biología molecular lo identifica con la salmonelosis) superó los 15 millones de muertos en varias oleadas epidémicas durante el siglo XVI, al tiempo que el treponema -antes benigna causa del mal de pinta o el pian-, se volvió más patógeno y la sífilis se extendió por todo el mundo.

Desde la Antigüedad hasta el presente, la mayoría de las grandes catástrofes sanitarias se han producido por el contacto entre comunidades que habían evolucionado aisladas entre sí. El colonialismo europeo expandió la viruela; el cólera y la fiebre amarilla se extendieron con el comercio colonial desde Asia y América, con gran virulencia en el siglo XIX, propiciando las primeras cuarentenas y lazaretos portuarios y fluviales. El cólera provocaba una mortalidad superior al 30%. La última gran pandemia llegó a España a principios de 1885 y afectó a unas 450.000 personas, de las que murieron un 35%. El País Valenciano fue la zona más afectada, unos 75.000 casos y 33.681 muertes, 45% de los afectados, con apreciable diferencia por sexos: dos tercios de las víctimas eran mujeres; la mayoría, 55%, jóvenes adultos entre 13 y 40 años.

El referente contemporáneo más dramático, la gripe de 1918, surgió en momentos de profunda pobreza, hambre, migraciones, guerra y destrucción, con altos índices de tifus, parasitismo y malnutrición. Su triste saldo fueron decenas de millones de muertes en todo el mundo, entorno al 2,5% de la población mundial.

La segunda gran pandemia vírica de siglo XX coincidió precisamente con el inicio de nuestra globalización: el SIDA. Después el Ébola y los coronavirus han causado brotes epidémicos graves. En 2003 explotó el SARS (Severe Acute Respiratory Syndrome) en China, afectando a más de 8.000 personas, con unas 800 muertes en 32 países (10% mortalidad). También la epidemia de MERS (Middle East Respiratory Syndrom) en 2012, causado por un coronavirus en Oriente Medio, afectando a 2.500 enfermos y 850 muertes en 27 países (35% mortalidad).

Vivimos inmersos en una crisis del ecosistema. El cambio climático conlleva el incremento de una serie de riesgos para la salud humana, que derivan del calentamiento global provocando episodios extremos de olas de calor con cambios en el régimen de precipitaciones, el nivel de los mares, episodios extremos (inundaciones, incendios…) que afectan a enfermedades cardiovasculares, respiratorias, renales, mentales e infecciosas. La conferencia de Greisfwald (Alemania, 2009) sobre Climate change and Infectious diseases identificó una serie de enfermedades infecciosas que pueden afectar a los humanos, y que, como consecuencia del cambio climático, pueden tener una mayor incidencia en poblaciones de climas templados. Es así porque las poblaciones de los huéspedes primarios (animales que sufren una enfermedad que secundariamente puede afectar humanos) o de los vectores (animales que no sufren la enfermedad, pero la transmiten) se desplazan hacia latitudes más templadas con el incremento de temperatura pudiendo sobrevivir durante las estaciones más frías.

Por todo ello, es necesario asociar el estallido de la Covid-19 al deterioro de los ecosistemas y el cambio climático, una consecuencia perniciosa de la globalización del capitalismo depredador, que destruye el equilibrio del sistema ecológico global. La explosión demográfica, la pobreza extrema, y las hambrunas son los factores asociados. Sin embargo, ni los medios ni los expertos han planteado la necesidad de afrontar con políticas globales estos factores patógenos. El origen de la pandemia Covid-19 es un planeta enfermo y la prevención debe enfocarse en el contexto de políticas y acuerdos internacionales para la sostenibilidad, y la lucha contra el cambio climático y la pobreza extrema. La vacuna no será suficiente.

2. La importancia de la salud pública y los sistemas de salud

Tras la experiencia vivida, parece que el elemento central para la gestión política de la pandemia es el sistema nacional de salud. Conviene, pues, recordar que los sistemas o servicios nacionales de salud son fruto de las políticas públicas del estado de bienestar, que se extendieron a partir el programa keynesiano tras la Segunda Guerra Mundial. Antes no puede hablarse propiamente de sistemas nacionales, ni siquiera de una administración sanitaria estatal capaz de hacer frente a la gestión coordinada de problemas sanitarios de esta dimensión. Es evidente que la globalización -en todas sus dimensiones: información, ideas, objetos, productos, personas- amplifica la escala de cualquier fenómeno. Nuestros sistemas sanitarios se configuraron como instrumentos de políticas nacionales, para hacer efectivo el derecho constitucional a la salud reconocido en la mayoría de países democráticos. La crisis de 2008 sometió a muchos países -entre ellos el nuestro- a políticas de austeridad que deterioraron el sistema sanitario público: recursos, instalaciones, plantillas. El deterioro sirvió de argumento para la privatización en beneficio de aseguradoras. El neoliberalismo mercantiliza la salud. Fue una estrategia equivocada que ha hecho más vulnerable el sistema público en situaciones de gran estrés como la actual. Además, los sistemas europeos de salud no se concibieron para hacer frente a grandes alertas sanitarias como la actual, consideradas reminiscencia del pasado, propias de países pobres y poco desarrollados. Habrá que revisar muchos planteamientos y pensar la salud como fenómeno global, reforzar la cooperación internacional y el papel de la OMS así como reorientar el sistema haciéndolo más flexible, dinámico y adaptable a demandas cambiantes. La rigidez del modelo de especialización y del sistema MIR, y la compartimentación de la asistencia hospitalaria son un obstáculo. La pandemia ha demostrado la importancia de la atención primaria, las urgencias y las UCI, y se impone la adaptabilidad de otras especialidades a demandas urgentes.

Historia / Neoliberalismo / Políticas antisociales. Dirurik Gabe/Sin Dinero Elkartea. Flickr

3. Una crisis social y de valores

El estado de alerta ha confinado al conjunto de la población mediante la aplicación de leyes de excepción. La libertad, valor supremo de la modernidad, ha sido puesta en cuarentena en condiciones tan duras como en las epidemias de peste, en instituciones cerradas como asilos psiquiátricos o lazaretos. Hemos vivido días de cuarentena, estado de alarme con suspensión de los derechos civiles básicos. Esta vez no ha sido un acto de represión política. Ha sido en nombre de la salud, con la autoridad de los expertos, el uso estratégico del miedo al contagio y la idea de protección. La consecuencia es que se ha alterado la conducta hasta niveles antes considerados patológicos, y los gestos que ayer expresaban afecto y solidaridad -dar la mano, besar, abrazar-, hoy generan miedo, rechazo, desconfianza. La crisis sanitaria ha transformado la realidad y los valores: aceptamos con normalidad al Gran Hermano, el panóptico de los que nos rastrean el móvil para vigilar si infectamos. Hemos pasado de ser ciudadanos libres a ser portadores potenciales de infección. En consecuencia, hemos interiorizado normas de clausura y sumisión, y rituales de distanciamiento.

Hace un siglo, en torno al higienismo se articuló un amplio programa de urbanismo, vivienda, espacios públicos, higiene rural. ¿Qué modelo se creará en torno al “hombre infectante”? La amenaza de infección no nos hará avanzar en libertad y derechos. Michel Foucault realizó una crítica profunda a los preceptos del higienismo como instrumento de dominación. Él lo llamó “biopoder” y sus “biopolíticas” pusieron a la salud en el centro de la gobernanza. Pero ese contexto ideológico fundamentó el auge de la salud pública antes y después de las guerras mundiales, y acabó generando un contrato implícito entre el Estado y los ciudadanos para garantizar la salud y la protección como derecho constitucional. Ahora el neoliberalismo rompe el compromiso social del Estado con la ciudadanía y transforma al paciente en cliente, reduciendo la atención sanitaria a un contrato entre el individuo y la aseguradora.

El estado de alarma, en nombre de la salud ha generado patología social. ¿En qué términos queremos definir la salud de una sociedad? ¿Sólo en términos epidemiológicos? ¿Puede ser sana una sociedad atrapada por el miedo, la violencia, la pobreza, pero con indicadores epidemiológicos aceptables? Hay que reflexionar y debatir profundamente el concepto de salud social. La pandemia es una “prueba de estrés” que pone patas arriba los derechos civiles y el relato neoliberal. Ha revelado que sin salud no hay economía ni estabilidad social, pero también que la pérdida de derechos y libertades genera patología social. Después de la Gran Guerra, la pandemia de gripe, el tifus, las migraciones, los millones de refugiados, el hambre, las infecciones y la miseria hicieron reaccionar a la comunidad internacional. La recién fundada Sociedad de Naciones creó un Comité de Higiene con comisiones internacionales de epidemias y creó un Servicio de Inteligencia Epidemiológica Internacional en Ginebra y Singapur. Las potencias internacionales eran conscientes de que el polinomio hambre-pobreza- infección impedía la reconstrucción y la estabilidad del orden internacional. Hoy las organizaciones internacionales son muy débiles y el liderazgo internacional de las grandes potencias no existe o simplemente está basado en la estupidez.

4. Comentario final

La pandemia de la Covid-19 está profundamente relacionada con el deterioro medioambiental y la crisis de los ecosistemas derivada del modelo de globalización neoliberal. Revertir ese modelo es luchar contra la causa profunda.

El sistema sanitario público español ha experimentado una prueba de estrés que debería llevar a reforzar sus puntos más débiles y su capacidad de adaptación a alertas sanitarias de esta magnitud. Eso requiere una mejor financiación pública, una apuesta por la universalidad renunciando a privatizaciones.

Resulta imprescindible la coordinación entre administraciones, instituciones sanitarias, servicios de epidemiología y salud pública, laboratorios de investigación serológica, autoridades políticas y medios de comunicación, y la deliberación ciudadana.

Hay que priorizar las políticas públicas de investigación y revisar el modelo de patentes y propiedad intelectual que generan desigualdades, lo que pasa por cambiar las reglas a la todopoderosa industria sanitaria. Por otra parte, la experiencia debería servir para educar a la ciudadanía en un uso más austero y racional de los recursos y las urgencias hospitalarias, como también para reducir el consumo desmedido de fármacos, fuente de adicciones. En definitiva: poner en valor la importancia de cuidar el bien común, el planeta y la sanidad pública.

Josep L. Barona es Catedrático de Historia de la Ciencia en la Universidad de Valencia e Investigador del Instituto Interuniversitario López Piñero.


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