La perspectiva histórica de la dimensión social de las epidemias en la lucha contra la COVID-19 (Josep Bernabeu-Mestre y María Eugenia Galiana Sánchez)

Como ya ocurrió con el Síndrome Respiratorio Agudo Severo de 2003, conocido con las siglas SARS, o la gripe A de 2009[1], la pandemia del coronavirus ha vuelto a poner de actualidad la condición de proceso social de carácter global que encierran problemas de salud pública de esta naturaleza, así como la necesidad de contemplar dicha dimensión tanto al analizar las causas, como al abordar las consecuencias de la COVID-19.

En el presente ensayo se pretende analizar uno de los antecedentes históricos que enfatizaron el papel de las condiciones sociales en el desarrollo de las enfermedades infecciosas. Así ocurrió durante el período de entreguerras del siglo pasado y, más concretamente, en el diseño de algunas de las estrategias que impulsó el Comité de Higiene de la Sociedad de Naciones.

El que fuera miembro del Consejo de Dirección de dicho Comité, el médico francés Léon Bernard (1872-1934), publicaba en 1927 un texto programático sobre la cooperación sanitaria internacional[2]. Además de reivindicar su adaptación a la nueva realidad global que se había conformado tras la Primera Guerra Mundial y el impacto de la pandemia de gripe de 1918, planteaba la necesidad de reconsiderar los parámetros que habían guiado la lucha contra las enfermedades infecciosas, también a nivel internacional.

Bernard introducía el concepto de enfermedades en movimiento, al considerar que la movilidad creciente e incesante de la población, con migraciones en todas las direcciones, había convertido a los seres humanos en portadores de las enfermedades y exponía a todo el planeta a los mismos peligros sanitarios.

Se trataba de un conjunto de circunstancias que obligaban a reconsiderar la forma de entender la cooperación sanitaria internacional, a intentar establecer una barrera eficaz frente al peligro común, y a formular un programa general de cooperación que permitiese cumplir con uno de los principales objetivos del Comité de Higiene de la Sociedad de Naciones: acordar medidas de orden internacional para prevenir y combatir las enfermedades de naturaleza infecciosa.

Dichas medidas debían basarse en el conocimiento científico y técnico Por esta razón se insistía en el papel que estaban llamados a desempeñar los expertos o, como indicaba el profesor Bernard en su texto al referirse a los colaboradores del Comité de Higiene, “individualidades elegidas por su competencia personal”. Actores que debían sumar a su voluntad de cooperación a nivel global, una mentalidad común y una solidaridad intelectual que permitiesen avanzar en el esfuerzo conjunto exigido por la dimensión global de los retos a abordar.

Todos los países compartían los mismos problemas de salud y también debían hacerlo con la forma de abordarlos. En función de los nuevos procesos de propagación de la enfermedad infecciosa, frente o junto a la clásica desinfección, pasaban a adquirir protagonismo otras estrategias como las campañas sanitarias, con la higiene social y la educación para la salud (o la enseñanza popular de la higiene, en palabras de Léon Bernard) como ejes centrales. 

Desde la perspectiva de la prevención de la enfermedad y de la promoción de la salud, las medidas higiénicas de carácter general, debían complementarse con las de “educación social” y con las relacionadas con la vigilancia epidemiológica a través de la detección precoz y el control de casos.

La consideración de todas estas estrategias, se fundamentaba en la importancia otorgada a los condicionantes sociales en la propagación de las epidemias. Las enfermedades en movimiento, comunes en muchos países, compartían causas y condicionantes de naturaleza social que podrían resumirse en una serie de determinantes mostrados en la figura 1. Romper la cadena de contagio y prevenir o eliminar los factores coadyuvantes resultaban claves para conseguir su control y/o eliminación.

Figura 1. Esquema de determinantes de las enfermedades infectocontagiosas de etiología social. Elaboración propia[3]

El ambiente estaría determinado por contextos de miseria, pobreza y desigualdad, donde la insalubridad, el hacinamiento y otros factores de riesgo asociados a los mismos, desempeñarían un papel fundamental para explicar el contagio de las enfermedades epidémicas.

En el caso de las personas susceptibles de ser infectadas (huésped), su vulnerabilidad se explicaría, básicamente, por la “pobreza fisiológica” que reflejaban los estados pre-patológicos de los individuos que vivían en ambientes de aquella naturaleza. La malnutrición aparecía como uno de los factores claves para explicar los contagios. A su vez, las enfermedades infecciosas agravaban los cuadros de malnutrición y contribuían a incrementar la vulnerabilidad de los afectados.

Por lo que respecta a los microorganismos (los agentes) responsables de las enfermedades infecciosas asociadas a dichos ambientes, frente a planteamientos tradicionales donde las enfermedades infecciosas se abordaban de forma descontextualizada, se contemplaban las interacciones sinérgicas con otras enfermedades producidas en los mismos, y las consecuencias de dicha interacción en su evolución, difusión, gravedad y pronóstico, como ha sucedido con el coronavirus causante de la COVID-19.

Se trataba de enfermedades que compartían muchos factores de riesgo y que precisaban, por tanto, de una acción coordinada en el momento de abordarlas. Esta coordinación, como se ha mencionado, fue impulsada por el Comité de Higiene de la Sociedad de Naciones, donde un grupo de expertos sanitarios señalaron las directrices a seguir desde un enfoque de salud internacional.

El papel de estos expertos fue crucial para contribuir, desde los organismos y organizaciones internacionales, a establecer un contexto social y político adecuado para la lucha contra las enfermedades y su propagación y para lograr mejores niveles de salud y bienestar. Después de la devastación de la Primera Guerra Mundial, el impacto de la gripe de 1918 y el colapso del orden político en muchos países, existía un deseo generalizado de crear nuevas estructuras y dinámicas sociales y sanitarias con un carácter más humanitario y solidario. Detrás de las decisiones sanitarias de los expertos, estaba el conocimiento científico, lo que, unido a lo anterior, permitió desarrollar una mirada de salud global, más allá de los intereses y estrategias nacionales[4].

Como ya ocurrió en la epidemia del SARS, en 2003, en la génesis del estallido de la epidemia de la COVID-19, se ha destacado el papel de los llamados mercados húmedos. Se trata de espacios que tienen todos los ingredientes de un medio ambiente perfecto para la trasmisión viral o microbiana, facilitando zoonosis como la que está detrás del coronavirus. A las deplorables condiciones higiénico-sanitarias que reúnen dichos mercados, se suma el hacinamiento de personas y animales, agravado por la circunstancia de que mucha gente vive y pernocta en el propio mercado o su entorno más próximo[5].

El factor humano resulta fundamental en la mayoría de las zoonosis emergentes. En muchos casos asociado, como ha ocurrido con la COVID-19, a carencias primarias que son evitables y que se convierten en un indicador de las deficientes condiciones de vida y del estado de salud, que padece la población afectada. Como recuerdan Jared Diamond y Nathan Wolfe[6], mientras estos mercados persistan, hablaremos del próximo virus porque con la globalización, la superpoblación y la hiperconectividad, el mundo se ha hecho pequeño. Personas y gérmenes viajan a una velocidad desconocida hasta ahora por la humanidad y se convierten, como recordaba Léon Bernard en su trabajo de 1927, en portadores de enfermedades. Ya nadie está seguro dentro de sus fronteras. Estamos obligados a considerar la salud desde una perspectiva más ambiental y global y no solo como una interpretación estrictamente clínica o asistencial.

En las décadas de 1920 y 1930, acabar con el círculo vicioso de pobreza, miseria y malnutrición que rodeaba a las enfermedades infecciosas de etiología social, se convirtió en una prioridad para las políticas sanitarias que impulsaron organismos internacionales como el Comité de Higiene de la Sociedad de Naciones. El escenario que se dibuja tras el impacto de la COVID-19, nos obliga, como ocurrió con el ejemplo histórico referido, a hacer efectivo el valor salud en todas las políticas. Habrá que evaluar las carencias sociosanitarias que se han hecho patentes y replantearnos el modelo de desarrollo que nos ha llevado a esta situación. Habrá que actuar desde la evidencia científica, en el ámbito local y en colaboración con una gobernanza global liderada por organismos y agencias supranacionales que velen, sin conflictos de intereses, por la salud de toda la humanidad.

Josep Bernabeu-Mestre, es Catedrático de Historia de la Ciencia; María Eugenia Galiana Sánchez es Profesora Titular de Enfermería Comunitaria, ambos en el Departamento de Enfermería Comunitaria, Medicina Preventiva y Salud Pública e Historia de la Ciencia de la Universidad de Alicante. Coinvestigadores principales del proyecto “Pasado y presente el control de las enfermedades de la pobreza desatendidas. El ejemplo histórico de la Europa Mediterránea y la cooperación sanitaria internacional (HAR2017-82366-C2-2-P).


[1] Carlos Gómez Gil. La dimensión social de la epidemia. Diario Información. 25 de abril de 2020.

[2] Léon Bernard. La coopération sanitaire internationale. Marseille, Extrait du Marseille Médical, 34, du 5 décembre 1927.

[3] Lucia Pozzi, Josep Bernabeu-Mestre et María Eugenia Galiana-Sánchez, Le modèle explicatif des maladies infectieuses associées à la misère et à la pauvreté: l’expérience espagnole et italienne dans la première moitié du XXe siècle, Histoire, Économie et Société. 2017, 1: 39-56.

[4] Sobre las políticas públicas y el papel de los expertos desde una perspectiva transnacional, ver Josep Lluís Barona,, Health Policies in Interwar Europe. A Transnational Perspective, Abingdon: Routledge, 2018.

[5] Catalina Gómez López. El próximo virus, mercados insalubres y COVID-19. Diario Veterinario, sábado, 25 de abril de 2020.

[6] Jared Diamond y Nathan Wolfe. El próximo virus. El País, 22 de marzo de 2020.

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