Contar en tiempo de pandemia: la polémica de las muertes atribuidas a COVID-19 y el ejemplo de la gripe de 1918 (Josep Bernabeu-Mestre y Xavier Bernabeu Sendra)

La condición de crisis demográfica que cabe otorgar a la pandemia por coronavirus, radica en el exceso de mortalidad o mayor mortalidad de la esperada que está provocando. Sin embargo, como ha ocurrido en anteriores crisis epidémicas, también con la COVID-19 ha surgido el debate sobre cuántas de estas muertes se deben atribuir a la misma o su papel en la cadena de causalidad que las ha provocado.

Para analizar dicha cuestión, conviene recordar, retomando las palabras del microbiólogo francés Norbert Gualde, que un microbio no explica una epidemia.[1] La experiencia histórica nos ha enseñado que la difusión de las enfermedades infecciosas y su impacto en términos de morbimortalidad está asociada al desarrollo de cadenas epidemiológicas de transmisión donde, además de factores biológicos y medioambientales, las circunstancias de naturaleza económica, política, social y cultural juegan un papel relevante. Es en dicho contexto donde hay que situar el ejercicio de intentar explicar la sobremortalidad provocada por la pandemia de coronavirus y la relación de la COVID-19 con el resto de muertes por exceso.

Las dificultades para intentar responder con precisión a la pregunta “¿cuántas personas han muerto en España por coronavirus?”, han provocado multitud de titulares en los medios de comunicación, al mismo tiempo que han puesto de manifiesto las diferencias de criterios que existen entre administraciones y organismos en el momento de contabilizar los casos de coronavirus y su impacto en términos de mortalidad.

En mayo de 2020, el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España reportaba para la primera oleada de la pandemia (del 9 de marzo al 10 de mayo), un total de 26.744 muertes con el diagnóstico de COVID-19. Dicha cifra estaba lejos de la sobremortalidad registrada. El Instituto Nacional de Estadística (INE) cifraba en 48.032 las defunciones ocurridas en el mismo período y el Centro Nacional de Epidemiología (CNE) en 43.065. ¿A qué causa o causas cabe atribuir las 21.288 o 16.321 muertes por exceso (según la fuente consultada) que no recibieron el diagnóstico de coronavirus?

El criterio del Ministerio de Sanidad ha sido el de contabilizar únicamente como COVID-19 aquellos casos con test positivos para coronavirus. En cuanto a las diferencias entre el INE y el CNE, aunque manejan una misma fuente (las defunciones que reportan los registros civiles), se deben al empleo de metodologías diferentes (modelos estadísticos y períodos cronológicos considerados) para estimar la sobremortalidad. Además, ambos organismos no disponían de la información relativa a las causas de las muertes (la que se registra en los certificados médicos de las mismas), ya que está sólo estará disponible en 2021, tras elaborar el INE la estadística de defunciones referida al 2020.

En relación con esta última cuestión, hay que indicar, sin embargo, que, de manera excepcional, el 10 de diciembre de 2020, el INE adelantaba dicho análisis para los primeros cinco meses del año.[2] Durante dicho período se produjeron un total de 32.652 fallecimientos por COVID-19, es decir con virus identificado. Otras 13.032 personas murieron con sospecha de COVID-19 por tener síntomas compatibles con la enfermedad, aunque sin identificación del virus. Además, se certificaron 4.218 casos donde la causa de muerte no se asociaba directamente a la COVID-19, pero si habría contribuido a la muerte como comorbilidad. En total 49.902 muertes relacionadas con el coronavirus. Se trata de un resultado que se aproxima a los ofrecidos por las investigaciones periodísticas y las estimaciones recogidas por diferentes medios de comunicación.[3]

A la luz de todas estas consideraciones, y aunque los datos adelantados por el INE arrojan una cierta claridad, las preguntas resultan obvias: ¿estamos ante un infradiagnóstico de las muertes por COVID-19? ¿se trata sólo de un problema de diagnóstico específico por no haber aplicado las pertinentes pruebas diagnósticas? O, por el contrario, ¿estamos asistiendo a un incremento del número de muertes que tienen como causa fundamental y/o inmediata otras patologías diferentes al coronavirus?

 Las dificultades para diagnosticar con precisión las causas (ya sean fundamentales, mediatas o inmediatas) de las muertes que están aconteciendo durante la pandemia ya estuvieron presentes en crisis epidémicas como la que provocó la gripe de 1918. Veámoslo, a continuación, con el estudio de caso del municipio valenciano de Pego, una localidad severamente afectada durante la ola epidémica de otoño de aquel año,[4] y qué reflexiones nos puede suscitar para explicar lo que está ocurriendo con la COVID-19.

Pego está situado en la comarca de la Marina Alta, al norte de la provincia de Alicante, a escasos kilómetros del litoral, y en 1918 contaba, de acuerdo con los cálculos intercensales, con 7.630 habitantes. Desde el punto de vista socioeconómico, su actividad era predominantemente agrícola, dedicada a los cultivos tradicionales mediterráneos, aunque se iniciaba la implantación de los cítricos, así como al cultivo del arroz que resultaba muy importante en la economía local. La mayoría de los trabajadores estaban ocupados en labores relacionadas con el campo; no obstante, se trataba de una ocupación con gran variación estacional siguiendo los tempos de los cultivos, motivo por el cual muchos trabajadores marchaban algunos meses a faenar como jornaleros en la vendimia francesa o en las campañas arroceras de otras regiones. Esta movilidad de trabajadores jugó un papel destacado en la transmisión y ayuda a explicar la virulencia que alcanzó la epidemia en dicha localidad.

Para explica el dramatismo que alcanzó la gripe, junto al factor movilidad, había que destacar las deficientes condiciones higiénico-sanitarias en las que vivían los jornaleros y sus familias, tal como reflejan las memorias higiénicas y las actas de la Junta Municipal de Sanidad: estado deplorable de las viviendas populares, condiciones laborales extenuantes para gran parte de los trabajadores, paludismo endémico, y deficiencias en el sistema de canalización de las aguas urbanas, como las más destacadas.

En el caso de Pego, la incidencia de la epidemia de gripe de 1918 se puede acotar temporalmente entre el 3 de septiembre y el 11 de noviembre de 1918, pues fue en esas fechas cuando se registraron la primera y la última muerte diagnosticadas como gripe en las actas de defunción del Registro Civil. Fueron setenta y dos días de epidemia.

A lo largo de esas semanas se produjeron 168 defunciones, pero sólo 74 contaron con el diagnóstico de gripe. Cabe destacar la semana del 16 al 23 de septiembre, donde se produjeron 54 muertes (33 diagnosticadas como gripe). El cómputo final para 1918 fue de 301 muertes, muy por encima de la media de mortalidad anual para el período 1912–1922 que se situó en 152, lo que se tradujo en una sobremortalidad de 149 defunciones por encima de las esperadas. En 1918 la tasa de mortalidad alcanzó en Pego la cifra de 39.4 muertes por mil habitantes, 10 puntos por encima de la registrada en el conjunto del País Valenciano y más de 6 puntos por encima de la media del conjunto de España. Se trata de cifras que muestran el impacto que tuvo la epidemia, muy superior al que padecieron poblaciones de similares características socioeconómicas y demográficas.

Como está ocurriendo con la pandemia de COVID-19, también en el ejemplo histórico que estamos analizando, se produjo una diferencia entre las muertes asignadas oficialmente a la enfermedad responsable de la epidemia, en nuestro caso la gripe, y el total de muertes por exceso. En otras palabras, ¿cómo se explica la sobremortalidad de 149 defunciones cuando sólo 74 actas cuentan con el diagnóstico de gripe?

Fueron varios los factores que explican lo ocurrido. En primer lugar, hay que destacar las dificultades para realizar un diagnóstico adecuado. No debemos olvidar que la comunidad médica de 1918 no conocía a ciencia cierta la enfermedad contra la que luchaban, e incluso muchos científicos pensaban en un origen bacteriano de la epidemia. Es probable, por lo tanto, que la falta de experiencia llevara a no diagnosticar como gripe muchas muertes que realmente lo eran. Además, ante las limitaciones de medios diagnósticos, agravadas por el caos provocado por pandemia, el diagnóstico fue fundamentalmente clínico.

En segundo lugar, hay que destacar el factor de confusión que cabe atribuir a las patologías previas que presentaban muchos de los afectados, tal como ocurría con el paludismo, como se ha indicado endémico en la localidad, u otras patologías infecciosas también con una prevalencia elevada, como era el caso de la tuberculosis. Se trataba de circunstancias que hacían difícil establecer con precisión la relación de causalidad que cabía otorgar a la gripe, en relación con el resto de las afecciones que afectaban a muchos de los contagiados. Se trataría de una situación de sindemia, como la que ocurre con la interacción que se produce con las conocidas como enfermedades tropicales desatendidas[5] o como la que se ha denunciado para la propia pandemia de coronavirus, al abrir el debate sobre si estamos ante una sindemia o una pandemia, a través de editoriales como la publicada por la revista The Lancet.[6]

En tercer lugar, hay que mencionar la distorsión que pudo establecerse en el acto diagnóstico, el miedo y el pánico que provocó la epidemia entre la población, el estigma que comportaba el ser diagnosticado de gripe o las presiones políticas que condicionaron el manejo de la crisis epidémica. Las fuentes y los testimonios recogidos trasladan la presión de muchas familias para que no se diagnosticase como gripe la muerte de alguno de sus miembros y otro tanto ocurrió con la presión ejercida por las autoridades para intentar conseguir o al menos sugerir, un cierto control de la situación.

Al analizar las causas de defunción donde aparece el término gripe, se comprueba que el diagnóstico más utilizado fue el de “bronconeumonía gripal” (28), seguido de “neumonía gripal” (21) e “infección gripal” (12). Por detrás quedan otras descripciones como bronquitis gripal, gripe abdominal, meningitis gripal, o gastroenteritis gripal. No obstante, dentro del mismo período epidémico encontramos defunciones catalogadas simplemente como “bronconeumonía” (18) o “neumonía” (5), sin presentar el adjetivo “gripal”. Es más, incluso en un mismo día coexisten muertes clasificadas como simple “bronconeumonía” con otras clasificadas como “bronconeumonía gripal”. ¿En qué criterios se basaron los médicos que atendieron a la población de Pego a la hora de certificar la causa de la muerte y establecer esta diferenciación?

Se trata, en cualquier caso, de dificultades e imprecisiones diagnósticas que no fueron privativas del municipio de Pego. Para el conjunto de la provincia de Alicante, a lo largo de 1918, no sólo se registró un incremento de muertes por gripe, sino que también lo hicieron, por encima de las que se veían registrando en años previos, las atribuidas a la tuberculosis pulmonar o a la bronquitis y neumonía. Como ocurrió a nivel global con la pandemia, la gripe también afectó en Pego con mayor intensidad a los adultos jóvenes (54% de las muertes atribuidas a la gripe), a las mujeres (61%), y a las calles y barrios populares de bajo nivel socioeconómico.

¿Qué conclusiones o reflexiones podemos establecer a partir de todas estas consideraciones?

Durante la primera oleada de la pandemia por COVID-19 se popularizó la expresión “morir con COVID, no por COVID”. Esta frase puede resumir de forma didáctica y sencilla uno de los problemas asociados a la dificultad diagnóstica que suelen acompañar a las crisis epidémicas y que, como hemos podido comprobar, también estuvo presente en la gripe de 1918.

Los paralelismos y similitudes con la actual pandemia, observados a pequeña escala desde el microanálisis de la epidemia de 1918 en Pego, muestran el interés que ofrece los usos del estudio del pasado. El análisis de las dificultades que acompañaron el diagnóstico de las muertes por el virus H1N1 aporta elementos de reflexión que deberían servir para entender mejor y superar las que siguen existiendo en el caso del SARS-CoV-2.

La dificultad diagnóstica sigue presente en el momento de reportar las muertes por COVID-19. No sólo por la falta de medios (recordemos la carestía de PCRs durante la primera oleada), sino también por la dificultad a la hora de interpretar ciertos hallazgos (serologías, test rápidos, PCRs…), o por el desconocimiento del nuevo virus y sus consecuencias en el organismo humano a corto, medio y largo plazo.[7]

En el siglo pasado, los problemas diagnósticos estuvieron condicionados por la confusión que existía sobre la naturaleza exacta del contagio, además del carácter inespecífico del cuadro sintomático que acompañaba la gripe. Muchas de aquellas defunciones, a pesar de ser provocadas por esta enfermedad, fueron asignadas a otras causas. Al mismo tiempo que se incrementaron las muertes provocadas por la gripe, también lo hicieron, entre otras, las atribuidas a enfermedades del aparato respiratorio. En el caso de la COVID-19, el baile de cifras responde también al tipo de criterio diagnóstico que se aplique.

Habrá tiempo para ajustar mejor la mortalidad que desgraciadamente acabaremos asignando al coronavirus, pero no tenemos que olvidar que lo más importante es buscar y analizar cuáles han sido los factores causales que están detrás del exceso de mortalidad y en qué medida se hubiera podido evitar y reducir. En nuestro país, la epidemia de 1918, además de poner de manifiesto las desigualdades que en materia de salud mostraba la sociedad española, sirvió de revulsivo para sensibilizar al colectivo sanitario, pero también a la opinión pública en general, sobre las deficientes condiciones sanitarias y la escandalosa falta de organización y de infraestructuras sanitarias. Aceleraron, en cierta forma, las reivindicaciones de reformas sanitarias y de políticas de salud que pudieran afrontar el atraso que existía en materia sanitaria. La COVID-19 está sacando a la luz muchas de las carencias y limitaciones que presenta nuestro sistema sanitario, así como las que afectan a la capacidad de respuesta de las administraciones y a la gestión técnica y política de la crisis, ejemplificado con el baile de cifras que nos ofrecen las diversas fuentes oficiales o las pugnas entre gobiernos y administraciones, pero también en la vulnerabilidad de los sectores de la población que más está sufriendo las consecuencias de la pandemia. Se trata de unas circunstancias que crean desconcierto y desconfianza entre la opinión pública.[8]

Con el envejecimiento de la población, más allá de lo positivo que resulta vivir más años, estamos asistiendo a una situación donde el incremento de la longevidad aparece asociado al hecho de que un porcentaje elevado de la población mayor tiene diagnosticada alguna patología de curso crónico (diabetes, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, hipertensión, etc.). La COVID-19 ha puesto de manifiesto la vulnerabilidad que encierra esta circunstancia, como también ha ocurrido con otros sectores y colectivos que padecen con especial intensidad las desigualdades y la falta de equidad. Contar y contar de manera adecuada, a través de certeros diagnósticos, las muertes provocadas por la pandemia de coronavirus y conocer cuál es el perfil demográfico y socioeconómico de las mismas, así como su distribución espacial, resulta clave para abordar sus determinantes y quizás, lo que es más relevante, poder corregirlos y prevenir aquellos factores que son evitables.   

Josep Bernabeu-Mestre, es Catedrático de Historia de la Ciencia en el  Departamento de Enfemería Comunitaria, Medicina Preventiva y Salud Pública e Historia de la Ciencia de la Universidad de Alicante.

Xavier Bernabeu Sendra es Médico Interno Residente de la especialidad de Pediatría en el Hospital Clínico de Valencia.


Notas

[1] Gualde, Norbert. Un microbe n’explique pas une épidémie: L’immunité de l’humanité entre Gaïa et le chaos. Paris, Les Empêcheurs de penser en rond, 1999 ; L’Épidémie et démorésilience. La résistance des populations aux épidémies. París, L’Harmattan, 2011.

[2] Véase la información facilitada por el INE en:  https://www.ine.es/prensa/edcm_ene_may_19_20.pdf.

[3] Véanse, por ejemplo, las que aportaba José Manuel Romero en su trabajo “Los muertos de la pandemia en España: 44.868”. EL PAIS, 27 de julio de 2020 https://elpais.com/sociedad/2020-07-25/las-44868-muertes-de-la-pandemia-en-espana.html

[4] Bernabeu Sendra, Xavier. L’epidèmia de grip de 1918-1919 a Pego.  Daualdeu (Revista de divulgació científica i tecnològica) 2019, 16: 34-37.

[5] Singer, Merril; Bulled, Nicola. Interlocked infections: the health burdens of syndemics of neglected tropical diseases. Annals of Anthropological Practice 2012; 36/2: 328-345.

[6] COVID-19 is not a pandemic: https://www.thelancet.com/journals/laninf/article/PIIS1473-3099(20)30180-8/fulltext

[7]. Ioannidis, John P.A. Global perspective of COVID-19 epidemiology for a full-cycle pandemic. Eur J Clin Invest. 2020; https://doi.org/10.1111/eci.13423

[8] Sáez Zafra, Marc; Figueiras Guzmán, Adolfo; Alustiza Galarza, Ainoa et al. Covid-19: la malinterpretación de los datos de la pandemia daña la confianza del público. The ConversationEspaña, 4 de noviembre de 2020. https://theconversation.com/covid-19-la-malinterpretacion-de-los-datos-de-la-pandemia-dana-la-confianza-del-publico-149387

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